医疗广告审查申请表单位名称：〔盖章〕申请日期：受理编号：安塞县卫生局《医疗机构执业许可证》登记号医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目接诊时间联系发布媒体类别影视广播报纸期刊户外印刷品网络其他广告时长〔影视、声音〕拟发(um是什么单位？um是一个长度单位，它表示的意思就是微米。长度单位除了微米外，常见的还有cm厘米，dm分米，m米以及km千米。1mm（毫米）=1000um（微米)，1um=1000nm(纳米）。)布广告具体信息发布地点：发布数量：发布时长：提交申请材料目录1、医疗广告审查申请表〔一式三份〕；2、医疗广告成品样件表〔一式三份〕；3、法定代表人承诺书〔一式三份〕；4、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件〔一式三份，盖发证部门章〕；5、如申请影视、广播需提交光盘〔一式三份〕；6、如申请网络类别，需提交《互联网医疗保健信息服务审核同意书》；7、法定代表人身份证复印件〔一式三份〕；8、其他经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构〔盖章〕：〔注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表〕医疗广告成品样件表医疗机构情况面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。医疗广告承诺书安塞县卫生局：本单位在向贵局申请医疗广告审查以及在广揭发布时，严格执行国家有关法律法规，自愿作出如下承诺：一、我单位提交的医疗广告相关资料真实、可信，策划的广告不含任何虚假内容。二、我单位刊播的医疗广告内容、〔包括印刷品等〕样式和审批〔备案〕广告内容、样式完全一致，不作任何修改和变更。三、我单位刊播的媒体类型或其它传播媒介类型〔包括印刷品等〕和审批〔备案〕的媒介类型完全一致。四、我单位已制定了有效的监督管理措施，确保在全国任何媒体或其它媒介发布的广告和贵局审批〔备案〕的内容完全一致。五、我单位保证不将贵局审批〔备案〕的广告批件提供应任何单位和个人从事非法广告宣传活动。以上承诺，本单位保证严格遵照执行，如发生刊播〔包括印刷品等〕严重违法医疗广告等行为，愿意接受贵局对我单位作出的撤销医疗广告批准文号、一年内不受理该单位医疗广告的审批〔备案〕等行政处理决定，同时按照贵局的要求，通过媒体向社会发布消除由此造成不良影响的更正通知。单位〔公章〕:法定代表人〔签字〕：承诺时间：提交申请材料粘贴处法定代表人身份证复印件粘贴处其他复印件粘贴处医疗广告审查证明《医疗机构执业许可证》登记号医疗机构地址所有制形式医疗机构类别10床位数接诊时间联系广告时长〔影视、声音〕10日发布)的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告〔具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准〕。本医疗广告申请受理编号：本审查证明有效期:壹年〔自注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。〔注意事项见反面〕〔审查机关盖章〕1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、11广告经营者、广揭发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以识别。5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：〔省、自治区、直辖市简称〕〔中〕医广【批准年份】第〔批准月份〕-〔批准日〕-〔批准顺序〕号。如北京市中医药管理局2007月30日批准的第10件《医疗广告审查证明》应标为：〔京〕中医广【2007】第01-30-108、本广告审查证明公示安塞县卫生局网站审查机关w66.com的联系方式：安塞县卫生局0911-6212633安塞县卫生监督所0911-6216902