-----------呼吸内科病历示例
入 院 记 录
林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于19xx年12月7日下午门诊入院。
患者自19xx年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。19xx年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。19xx年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市??医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。
此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11?109/l，中性80%，x线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。
平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，19xx年曾患“流感”。19xx年经x线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。19xx年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。
出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。吸烟40年，每天10支左右；19xx年已戒烟。无饮酒嗜好。19xx年结婚，妻健在。一子三女身体健康。
父于19xx年病故，死因不明。母19xx年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。
体格检查 体温36℃，脉搏10/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kpa(90/60mmhg)发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，
呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。
检验 血红蛋白156.0g/l，红细胞4.8?1012/l(480万)，白细胞11?109/l(11000/μl)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。x线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。
最后诊断（1991-12-8） 初步诊断
慢性支气管炎急性发作 1．慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿，呼吸1．衰竭
肺功能ⅳ级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭
慢性肺源性心脏病，心力衰竭 肺功能ⅳ级，心功能ⅳ级
心功能ⅳ级 2．胃下垂
2．胃下垂 3．前列腺肥大
3．前列腺肥大 4．缺齿，
4．缺齿,
入 院 病 历
姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师
性别 男 住址 上海市新丰路351弄4号
年龄 68岁 入院日期 1990-12-7
婚否 已 病史采集日期 1990-12-7 14:30
籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 1990-12-7
民族 汉 病史陈述者 本人
主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
现病史 患者自19xx年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。19xx年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干
重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。19xx年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11?109/l(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，19xx年患“流感”。近10年未作预防接种。
小结
患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自19xx年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，19xx年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。19xx年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于19xx年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kpa(90/60mmhg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11?109/l(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。
最后诊断（1990-12-8） 初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭
肺功能ⅳ级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭ⅲ度
慢性肺源性心脏病，心力衰竭， 2.胃下垂
心功能ⅳ级 3.前列腺肥大
2.胃下垂 4.缺齿，
3.前列腺肥大
4.缺齿，
----）。
体格检查 体温36.7℃，脉搏78/min，呼吸20/min，血压24.0/14.4kpa。发育正常，营养中等，平卧位，慢性病容，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率78/min，律齐，各瓣音区未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨
中线），右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，右何夫曼征 。脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障碍。左手握拳5s，松开时见拇指呈对掌状，持续8s，反复多次则可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌均出现强直肌球，持续10s。
最后诊断（1991-4-1） 初步诊断
.血栓形成，大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧
2.高血压病，ⅲ期 2.高血压病，ⅲ期 1
3.高脂血症 3.先天性肌强直症，ⅰ型
4.先天性肌强直症，ⅰ型
入院病历
姓名 李希顺 工作单位职别 上海市商业二局人事科干部
性别 男 住址 上海市威海路65弄182号
年龄 50岁 入院日期 1991-3-29 11:00
婚否 已 病史采取日期 1991-3-29
籍贯 江苏常熟 病史记录日期 1991-3-29
民族 汉 病情陈述者 患者妻子，可靠
主诉 右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。
现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kpa（140/90mmhg），诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高26.7/16.0kpa（200/120mmhg），服降压药维持在21.3/13.3kpa（160/100mmhg）左右；有高脂血症3年。
小结
患者男性，50岁，于3月26日晨突发右半身活动不灵，伴有完全性运动失语3天入院。高血压病史7年，高脂血症史3年，起始动作缓慢，握拳后放松困难34年，有家族史。体检：血压24.0/14.4kpa(180/108mmhg)，意识清晰，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右侧半身感觉障碍，左手握拳5s后松开时拇指呈对掌状持续8s，反复多次可正常；叩击肌肉可出现肌球，门诊肌电图有肌强直电位。血、尿、粪常规无特殊。
最后诊断（1991-4-1） 初步诊断
1.血栓形成，大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧
2.高血压病，ⅲ期 2.高血压病，ⅲ期
3.高脂血症 3.先天性肌强直症，ⅰ型
4.先天性肌强直症，ⅰ型
病程记录
1991-3-29 15:00
患者神志清楚，无头痛、恶心和呕吐，生命体征平稳，右侧不完全偏瘫。为初步了解卒中性质，征得患者及家属的同意，拟行腰穿检查。
1991-3-30患者一般情况佳，生命体征基本稳定，能进半流食，语言表达欠清，原偏瘫肢体肌力有进步，上肢ⅲ级，下肢ⅳ级。
血脂测定报告，甘油三酯明显增设；脑脊液常规和生化检验结果均在正常范围内；颅片正常。
请示主治医师后，嘱午后行左颈动脉造影，拟采取溶栓治疗。
1991-3-31 主治医师巡诊记录
孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见ⅰ型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（tpa）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。
1991-4-1 主任巡诊记录
主管医师汇报病史、检查发现，以及入院48小时以来的诊疗经过。
孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和i型先天性肌强直无
疑。现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶4万u）静滴，每日2次，预计疗程7天。
高主任分析：本病人发病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅49岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。此外，病人脉率90/min，眼底有血管硬化征象，血沉19mm/h，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图 压颈试验，脑血流图 压颈试验。
本例发病已5～6天，估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效；tpa、抗栓酶-3成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。
-----------老年病病历示例
入院记录
陈长顺，男性，72岁，已婚，汉族，山东泰安籍，上海化工厂离休政工干部，住本市四川北路34弄26号。因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余，于19xx年10月10日16:30经门诊入院。本人叙述病史，当日记录。
自19xx年始常有咳嗽咯痰，痰白色粘稠，量少。19xx年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，有时为黄脓痰，偶伴气急，经“复方新诺明、竹沥油、必嗽平、氨茶碱”等治疗，可稍控制，但往往要延续3个月以上，待天气转暖后，逐渐缓解。近两年天暖时，也时有发作。昨日上午洗澡受凉，下午咳嗽、畏寒，晚发热38.6℃，伴头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后发汗，热渐退，夜间休息尚可。今下午体温又达38.6℃，痰黄色；伴气急，来我院门诊。近日纳差，大便2天未解，小便黄，尿量正常。
去年2月曾两次于快步行走时感胸骨后闷痛，伴心慌、出汗及恐惧感，无放射感，倚墙休息10分钟后缓解，曾去某医院急诊，心电图示频发房性早搏，sti.avl,v4～6水平下移0.1mv，经用异搏定、麝香保心丸，早搏减少，但在上二楼或行走稍快时仍有胸闷发作，含硝酸甘油片1～3分钟可缓解。近2～3月偶有发作。曾查血脂为胆固醇6.2mmol/l(240mg/dl)，甘油三酯2.26mmol/l(200mg/dl)。平时血压在17.3～20/8～10.7kpa(130 ～150/60～80mmhg)，否认高血压史。目前继续服用复方丹参片、硝苯吡啶、降脂平等药。19xx年体检发现血糖7.2mmol/l(130mg/dl)，糖耐量试验阳性，无多饮、多食、多尿，诊断为隐性糖尿病。仅用饮食疗法，三周前查空腹尿糖阴性。
体格检查 体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位18.7/8.0kpa(140/60mmhg)，立位17.9/8.0kpa(134/60mmhg)，身高167cm,体重70kg。发育正常，营养良好，自动体位，急病面容，神清合作，无明显发绀。全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节 ，无肝掌。未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头颅无畸形，头发花白，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明、见老年环，
双侧瞳孔等大等圆、对光反应存在，双侧晶状体混浊，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，听力稍减退，鼻通气畅，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。唇红，口腔粘膜无溃疡、无糜烂，全口义齿，舌苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。
颈对称，无抵抗，无颈静脉怒张及异常博动，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓轻度桶状，肋间隙增宽不明显，双侧乳房对称。呼吸动度及语颤对称性减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音，两肺呼气稍延长，呼吸音稍低，闻及散在干鸣音，肩胛下区有湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于)
手术日期19xx年4月16日 住院号204990
姓名 张素玉 性别 女 年龄 58 科别 普外 病区五 床号50 体重46kg 血型b 职务 退休工人
5.50%葡萄糖注射液 100ml 1v 王一飞
6.10%葡萄糖酸钙注射液 10ml1v 张志超
7.哌替啶 25mg1v
8. 维生素k120mg 止血敏 500mg1v 护士 时云云
麻醉者 朱云
术后病程记录
1991-4-16 16：10
今日在硬膜外麻醉下，已行胆囊、胆总管、胰头、十二指肠切除术。经右上腹直肌切口入腹，探查证实为胆总管癌，切除胆囊、胆总管、胰头、十二指肠，行胰空肠吻合、胆总管空肠吻合、胃空肠吻合，在肝下置烟卷引流及双套管引流，从腹壁引出，关腹。
术中估计失血800ml，输血1000ml，输液1500ml，于16：00安返病房。
术后处理 给氧，持续胃肠减压，蒸气吸入，记出自变量，补液，用维生素、抗生素及止血剂。
术后注意 ①出血；②休克及低血补充血容量及注意尿量；③胆瘘、胰瘘及肠瘘；④肝昏迷。
王一飞/张志超
1991-4-17 18：00
术后）。 6||5
检验 血像:白细胞计数7.6?109/l（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20?1012/l(420万)，血红蛋白140g/l，尿常规阴性。粪常规阴性。
最后诊断（1992-2-27） 初步诊断
同右 1.挫伤，左眼
（1）青光眼，继发性
（2）前房积血（ ）
（3）晶体半脱位
（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂
（5）虹膜睫状体炎，外伤性
（6）玻璃体积血
（7）角膜擦伤
（8）球结膜裂伤及结膜下出血
（9）皮下出血，上、下睑
2.沙眼ⅱ ，沙眼性角膜血管翳，双眼
3.老年性白内障，初发期。双眼
4.老视，右眼
5.残冠|5，龋病6|
6.原发性高血压病二期
视网膜动脉硬化ⅱ级，双眼
入院病历
姓名 张银生 工作单位职别 江苏太仓县金桥乡农民
性别 男 住址 太仓县金桥乡沈家村
年龄 58岁 入院日期 1992-2-27 21:00
婚否 已 病史采取日期 1992-2-27
籍贯 江苏省太仓县 病史记录日期 1992-2-27
民族 汉 病情陈述者 患者本人
主诉 左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。
现病史 今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。
小结
张银生，男性，58岁，于今晨6时左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴恶心、呕吐，晚9时急诊入院。患者今晨劈柴时被柴片击中左眼，即感该眼剧痛，视力减退，且逐渐加重，伴胀痛、左侧头痛、恶心、呕吐2次，经当地医院治疗无效。过去双眼视力佳，近7～8年时有头晕、头痛、血压高史。
体格检查 体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20/12kpa。急性病容，痛苦表情，一般情况良好。头颅无特殊，心脏向左下扩大，心尖部可闻ⅱ级收缩期杂音，肝肋缘下未触及。
右眼睑结膜充血，有乳头及线状疤痕，角膜透明，晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊，核部密度增加。眼底见视盘异常，视网膜动脉变细，反光增强，a:v=1:2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。
左眼上下睑呈青紫肿胀，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部约12点到2点离断，瞳孔中度散大呈d形，颞侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，前部玻璃体有少量积血，眼底不能窥见。指测压t 2。
最后诊断（1992-2-27） 初步诊断
同右 1.挫伤，左眼
（1）青光眼，继发性
（2）前房积血（ ）
（3）晶体半脱位
（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂
（5）虹膜睫状体炎，外伤性
（6）玻璃体积血
（7）角膜擦伤
（8）球结膜裂伤及结膜下出血
（9）皮下出血，上、下睑
2.沙眼ⅱ ，沙眼性角膜血管翳，双眼
3.老年性白内障，初发期。双眼
4.老视，右眼
5.原发性高血压病二期，视网膜动脉硬化ⅱ级，双眼
6.残冠|5，龋病6|
1992-3-17 出院记录
患者张银生，男性，58岁，因左眼被木柴击伤，感左眼疼痛，视力下降，伴恶心、呕吐15小时，急诊收治。当时左眼视力10cm指数，球结膜裂伤，长约8mm，角膜条状上皮擦伤，角膜上皮层水肿，前房下部1/3积血，上部虹膜震颤，虹膜根部12-2点处断离，瞳孔变形，晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及，指测眼压t 2。入院后将结膜伤口缝合，全身应用降眼压药物及止血剂，因眼压控制不理想，于1992-3-7在局麻下行左眼晶体冷冻摘除及小梁切除术，手术经过顺利，术后眼压正常，眼痛、头痛消失，视力提高。出院时左眼视力1m指数 10.00ds→0.2，滤枕弥漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔药物性散大，玻璃体下部可见絮状混浊，眼底未见异常。根据目前眼部情况，可以出院治疗。今日出院，共住院19日。
出院诊断 同入院诊断
出院时医嘱
1.氯霉素地塞米松滴眼液 左眼，4/d
2.1%阿托品眼液 左眼1/d
3.安妥碘注射液0.4g im 1/d
4.维生素c 0.2g 3/d
5.一周后门诊复查。避免剧烈活动
-----------耳鼻咽喉科病历举例
入院记录
赵志坚，男，39岁，已婚，浙江省奉化县人，小学教师。因双侧鼻流脓涕10年，门诊检查左鼻腔有新生物而于19xx年2月11日入院。自19xx年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性，轻度鼻阻塞。19xx年春去奉化县人民医院就诊，发现双侧鼻息肉，经手术摘除，术后鼻塞明显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕，无臭。19xx年2月因两鼻息肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物仍多，同年7月施行右上颌窦根治术，术后鼻阻塞改善，涕少。19xx年又出现鼻阻塞、流脓涕，量多，嗅觉明显减退。今年2月门诊检查，发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已5年。
平素身体健康，否认急、慢性传染病史。19xx年4月上腹部时常隐痛，尤以饭后明显。19xx年诊断为“胃溃疡”，经治疗明显好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史。
生于浙江奉化县，从小念书，18岁参加工作。曾去甘肃居住1年。19xx年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒烟嗜好。30岁结婚，妻及一女孩身体健康。父因患“肝癌”，于3年前病故。
体格检查 体温36.7℃,脉膊68/min呼吸16/min，血压14.7/9.3kpa(110/70mmhg),发育、营养中等，神志清楚，表情自然，合作。皮肤色泽正常，无紫癜、皮疹、色素沉着，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形、疮疖、疤痕，眼睑无浮肿，双瞳孔等大同圆，光反应正常。颈软，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿。两肺呼吸音清晰，无干、湿罗音。心率68/min，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛，无包块。外阴及肛门无异常。脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。
耳鼻咽喉科情况
鼻部检查 外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满，表面光滑，触之质地软、活动，无出血。鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但光滑，两侧咽隐窝对称，无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。
咽喉部检查 口咽部软腭、悬雍垂无畸形，运动正常。咽部粘膜稍红；扁桃体ⅱ°突出，表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。两声带表面光滑、无充血，运动好。
耳部检查 耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔，有少许粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊，活动尚正常。乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。
听力检查 示传导性耳聋。
检验 血红蛋白140g/l，红细胞计数4.1?1012/l，白细胞计数5.1?109/l。尿常规无特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。
最后诊断（1992-2-17） 初步诊断
1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 1.慢性筛窦上颌窦炎，双
2.鼻息肉，左 2.鼻息肉，左
3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右
4.肠钩虫病 4.消化性溃疡？
5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病
6.肠蛔虫病
入院病历
姓名 赵志坚 工作单位职别 浙江奉化县第一小学教师
性别 男 住址 上海市新桥路19弄18号
年龄 39 入院日期 1992-2-11
婚否 已婚 病史采取日期 1992-2-11
籍贯 浙江奉化 病史记录日期 1992-2-11
民族 汉 病情陈述者 本人
主诉 两侧鼻流涕10年，右耳间断性流脓5年。
现病史 患者于19xx年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉减退。19xx年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。19xx年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。19xx年6月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。今年2月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一步治疗而入院。19xx年右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有间断性流脓。
过去史 平素身体健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。19xx年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。
小结
患者男性，39岁于19xx年7月开始鼻流涕，通气稍差，以后逐渐加重，嗅觉减退。先后两次施行双侧鼻息肉摘除术，19xx年7月又行右上颌窦根治术。两年后又出现鼻阻塞、左鼻流脓涕。今年2月门诊复查发现左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，中鼻道及嗅沟少许脓涕存留。左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满，表面光滑、质软，活动，无充血。左后鼻孔处可见有一灰白色新生物。两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛。左耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物，其他无异常。血、尿常规无特殊，粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许。
最后诊断（1992-2-17） 初步诊断
1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 1.慢性筛窦上颌窦炎，双
2.鼻息肉，左 2.鼻息肉，左
3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右
4.肠钩虫病 4.消化性溃疡？
5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病
6.肠蛔虫病
1992-2-21 出院记录
患者赵志坚，男，39岁，小学教师，因双侧持续性鼻流涕10年，门诊发现左鼻腔有新生物，于19xx年2月11日入院。患者在5年前曾施行过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查：全身情况良好。左鼻腔有一灰白色肿物，光滑、质软、活动、无出血。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，经收敛后可缩小，中鼻道、嗅沟均可见脓性分泌物，间接鼻咽镜检查见左后鼻孔有一息肉样新生物。右耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物。
2月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中摘除左鼻腔拇指头大的半透明组织两块，中鼻道、嗅沟有脓性分泌物存留，用刮匙刮除筛房内息肉样组织。手术顺利，术后观察1周，体温正常，鼻通气好，左鼻无继发性出血及残留的息肉组织，中鼻道、嗅沟无脓。一般情况良好。左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉，纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检未见虫卵。今日出院，共住院10天。
出院后注意事项：①休息壹周；②1%呋喃西林麻黄素生理盐水滴鼻，3/d；③阿司咪唑（息斯敏）10mg?10,10mg,qd；④谨防感冒；⑤门诊随访，并作左侧上颌窦穿刺检查。右侧慢性中耳炎待流脓停止3个月后，考虑修补鼓膜穿孔。
钟又岚/朱杏红
----第二十三节 口腔科病历
入院记录
王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于19xx年11月25日入院，同日记录，本人口述。
19xx年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市??医院就诊，经x线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。
平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。父50岁，身体健康。母48岁，3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹，身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。
体格检查 体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kpa(120/80mmhg)。发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。
口腔颌面外科情况 右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度ⅱ°～ⅲ°。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量 。舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。
检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性，心电图检查正常。颌骨x线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5?6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。
最后诊断（1991-12-7） 初步诊断
1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧 1.造釉细胞瘤？下颌体右侧
2.舌叶状乳头炎，双侧 2.舌叶状乳头炎，双侧
3.缺牙 3.缺牙
4.足癣，双侧 4.足癣，双侧
入院病历
主诉 右下颌无痛性肿大8月余。
现病史 19xx年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，x线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。
过去史 平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。
小结
患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月有余。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度ⅱ°～ⅲ°，但无移位，x线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。
最后诊断（1991-12-7） 初步诊断
1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧 1.造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧
2.舌叶状乳头炎，双侧 2.舌叶状乳头炎，双侧
3.缺牙 3.缺牙
4.足癣，双侧 4.足癣，双侧
病程记录
1991-11-25
患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。肿块质硬，无压痛，如乒乓球样大小。位于肿瘤处牙齿8765|松动ⅱ°～ⅲ°，龈缘轻度红肿，粘膜颜色正常，牙无移位。x线片显示肿瘤处牙根吸收，颌骨体及升支密度减低，且呈多囊状阴影，诊断为右下颌造釉细胞瘤，于今日上午入院。患者平素身体健康。血、尿、粪常规已送，肝、肾功能检查单已填写，检查医嘱已开。因舌叶状乳头慢性充血及咽部异物感，已给复合维生素b内服，复方硼砂溶液含漱。足癣已涂用益康唑霜。
王永成/范群
1991-11-26 今晨肖主治医师巡诊，对诊断与处理提出以下意见：根据患者为青年男性，肿块经他人无意中发现，位于右下颌骨体及角部，生长缓慢，无自觉症状，下颌骨有膨大，x线片显示骨质破坏，呈分隔多囊状阴影；骨皮质膨胀，变薄；肿瘤区牙根吸收；应首先考虑造釉细胞瘤。患者局部无压痛，下唇不麻木，说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。但下颌骨多房性囊性表现的病变，除造釉细胞瘤外，牙源泉性角化囊肿，骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此表现，临床及x线检查中常不易鉴别，最后诊断有待于病理切片证实。本例可在手术中行冰冻切片，取材部位应在囊腔内组织最厚处，以便于明确多房性囊肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。本病由于颌骨病变范围广泛，不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤，均应施行下颌骨截除，立即植骨术，以免术后复发。截骨范围，应包括右侧下颌骨体及部分升支，保留髁状突及其下部的升支。
关于颌骨缺损处理：因本例粘膜正常，无感染征象，可立即施行自体骼骨植骨，修复颌骨缺损。移植骨块固定，可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。
颌骨缺损立即植骨，应特别注意防止感染。术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。
待肝、肾功能检查结果出来后，再安排手术时间。
足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗。
1991-12-18 出院记录
患者王成伟，男，25岁，工人，因右下颌体部无痛性肿块8月余，于19xx年11月25日入院。当时检查右下颌体及角部骨质膨大，x线检查显示骨质破坏及多囊状阴影，骨皮质膨胀变薄，肿瘤区牙根吸收，初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下颌骨截除、立即自体髂骨植骨术，手术经过顺利，创口一期愈合，下颌外形满意，术后病理报告为下颌骨纤维瘤，粘液性变。缺牙待日后镶补，足癣已好转。今日出院，共住院24天。出院后应注意：①软食2~3月；②半年后门诊复查，同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。
王永成/沈明镜
病例二
入院记录
高光荣，男，67岁，已婚，籍贯安徽，汉族，安徽省滁县地区农业银行职员。19xx年8月12日入院，同日记录，本人口述。
19xx年7月患者因左上颌磨牙区溃烂，4月未愈，由当地医院病检为慢性炎症，于同年7月13日入院。诊断为左侧牙源性上颌窦炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上
颌窦根治术。术后遗留口上颌窦瘘。同年11月7日再次入院，在局麻下行口上颌窦瘘修补术，同时拔除，术后伤口愈合。出院后2周牙槽部又出现口上颌窦瘘，且出现左面眶下部疼痛和皮肤麻木感。经当地医院用一般消炎药物治疗无效，于本月12日经门诊入院。
平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。父母双亡（病因不详），其妻及子女均健在。
体格检查 体温37℃，脉搏76/min，呼吸20/min，血压20/18kpa，发育正常，营养良好，自动体位，表情安静，神志言语清晰，检查合作。肤色正常，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结肿大。头颅发育无异常，毛发分布均匀，两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，双耳听力明显减退，右耳更为明显。乳突无压痛，鼻腔无阻塞。左上颌窦区有明显压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔颌面风专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。腹部柔软平坦，无压痛。肝脾未触及，外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛，两足趾间皮肤有轻度鳞屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。
口腔颌面外科情况 面颌部两侧未见明显畸形。位于左侧上颌窦区有明显压痛，眶下区皮肤轻度麻木感。口内粘膜正常，牙缺生，该区牙槽嵴明显萎缩，相当于78处颊沟可见约
2.5?0.5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出，无脓血，亦无恶臭。瘘口内未见有肉芽组织。余牙未有龋坏，咬合关系正常。张口度正常口，开闭自如，不受限制，下颌关节无弹响。
检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。红血球沉降率33mm/hr。肝、肾功能检查属正常范围，肝炎免疫检查均属阴性。骨髓检查为大致正常骨髓象。瘘口内搔刮的组织细胞学检查（共二次）均未查见癌细胞，可见少量梭形异形细胞。胸片见右上肺有小结节状密度增高阴影，提示右上肺结核灶。上颌瓦氏位显示双侧上颌窦透亮度减低，额窦及筛窦未见异常。颅底位未见异常。头颅ct检查：显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图检查，呈窦性心律伴多发房早，个别二次连发。电轴左偏。完全性右束支及左前分支传导阻滞。
最后诊断（1991-9-16） 初步诊断
1.口腔上颌窦瘘（术后）左侧 1.口腔上颌窦瘘，术后，左侧
2.翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变 2.慢性上颌窦炎，合并肉芽肿形成，左侧
3.缺牙 3.缺牙
4.肺结核，右上 4.足癣，双侧
出院记录
1991-10-10 患者高光荣，男，67岁。因左侧牙原性上颌窦炎，术后形成口上颌窦瘘，多次住院治疗。最后经病理确诊为左上颌窦和翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变。该例为少见疾病，第一次术后形成口上颌窦瘘，系与瘤样病变组织未去净有关。左上颌骨缺损已嘱以后行膺复治疗。并嘱继续练习张口，注意口腔卫生。
----第二十五节 妇科病历
入院记录
卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。
自19xx年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住??医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。
患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。
生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18（3～5/30）天，量中，无痛经。末次月经19xx年10月10日，行经5天。前次月经19xx年9月25日。20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。
体格检查 体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kpa(120/80mmhg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齐。心尖部可闻ⅰ～ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。病理反射未引出。
妇科检查 外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤ⅱ°。阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛 ；右侧附件增厚、压痛。
检验 血常规：红细胞计数4?1012/l，血红蛋白100g/l，白细胞计数8.6?109/l，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。白带：滴虫，真菌。宫刮片未见瘤细胞。b型超声波检查：子宫约200?160?90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。
最后诊断（1991-11-13） 初步诊断
1.子宫肌瘤，多发性 1.子宫肌瘤，多发性
2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎
3.宫颈炎，肥大性，慢性 3.继发性不孕症
4.不孕症，继发性
入院病历
姓名 卢芝香 工作单位职别 上海压铸厂工人
性别 女 住址 上海市凤阳路100弄2号
年龄 40岁 入院日期 1991-11-7
婚否 已婚 病史采取日期 1991-11-7
籍贯 浙江省肖山县 病史记录日期 1991-11-7
民族 汉 病史陈述者 本人
主诉 发现腹部包块1年，近3个月明显增大。
现病史 患者自19xx年10月20日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，住??医院，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。
月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。
过去史 平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”，无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。
小结
已婚女性，40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热，下腹部间歇性隐痛，曾住院，经中、西医诊治，效果不明显。入院前，我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头，表面不规则。平素体质尚可，近年全身浮肿，服利尿药可消肿，近3月来有经周期缩短，经期延长。7年前曾行人工流产，以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检：一般情况及心、肺无异常，下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块，叩诊实音。妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占整个盆腔，达盆腔底偏左侧，约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑，左侧高低不平，质硬，与左盆壁紧贴，不活动。右侧附件增厚、压痛，左侧附件触诊不清楚。b型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常，肝、肾功能正常。
最后诊断（1991-11-13） 初步诊断
1.子宫肌瘤，多发性 1.子宫肌瘤，多发性
2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎
3.宫颈炎，肥大性，慢性 3.继发性不孕症
4.不孕症，继发性
1991-11-24 出院记录
40岁，女工，因发现腹内肿块1年，近3月迅速增大，于19xx年11月7日入院。入院后经准备，于11月13日在持续硬膜外麻醉下行全子宫 双侧附件切除术，术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎，双侧输卵管积水。术中失血较多，输全血600ml。术后一般情况尚佳，因咳嗽较剧，肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好
意识清晰，言语表达清楚，不会运动性失语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，瞳孔同大，直径0.25cm，等圆，光反应存在。无面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力正常，右双侧肢体深反射正常，浅反射正常，何夫曼征 。脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障碍。。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围无弥散，无局限隆起。心前区与心尖部无抬举性冲动。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率60/min ，心律齐，第一心音亢进，心尖区闻及收缩期杂音，无传导异常。
者在近一周来，因劳累（陪伴家属看病）于昨天发现头痛，头痛部位在前额部为主，疼痛为跳痛，阵发性加重，疼痛时无恶心，呕吐，无抽搐，疼痛时伴有视物眩转，在家口服降压药后，未能缓解，随来我院就诊，病程中无上感，不洁饮食史。无大小便失禁。
患者因“发热，胸闷心悸伴周身酸痛三天”拟“上呼吸道感染，冠心病，腰椎间盘突出”，收住入院患者三天来在无明显诱因下出现发热，头痛，全身酸痛，作困，乏力，无畏寒，热为低热，一直在38左右，不思饮食，在村卫生室给予“感冒”药后，未能好转，再次又出现心悸，胸闷，感气促，夜间无憋醒现象，活动后加重。今日病情加重，随来我院就诊。门诊给予“发热待查，冠心病”收住入院。病程中无血便血尿史，无咳嗽，咯血史。既往有“冠心病，腰椎间盘突出”病史，入院时查体：体温38.5℃脉搏60/min,呼吸23/min,。血压16.0/10.6kpa(120/80mmhg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，有义齿。咽部稍充血，扁桃体肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心
界不扩大，心律齐，心率60/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。专科检查胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率60/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，辅助检查：血细胞，血像 rbc4?1012/l（400万/μl），血红蛋白120g/l，wbc16.5?109/l(16500/μl),n90%。直接胆红素14.9μ
mol/l(8.2mg/dl), 总蛋白58.3g/l(5.83g/dl)，球蛋白15.3g/l（15.3g/dl）。肾功正常，hbsag阴性。心电图：i度房室阻滞，t波异常，左房肥大。根据临床症状，体征及辅助检查入院初诊：上呼吸道感染感染，冠心病，腰椎间盘突出。给予抗炎，对症支持治疗，继观。
患者因“上腹部不适伴头晕乏力半月余。”拟“胃ca术后，心肌供血不足”收住入院，患者半月来在无明显诱因下出现上腹部不适，恶心，时伴有呕吐，吐为胃内容物，无明显疼痛，无明显规律，一般以饭后为主，呕吐后伴全身乏力，不思饮食，纳差，伴腹胀，无腹泻，近日来自感头晕，乏力，视物无眩转，同时感胸闷不适，无夜间憋醒现象，在家治疗后未能好转，活动后加重，今日病情加重，随来我院就诊。门诊给予“胃ca术后，心肌供血不足”收住入院。病程中无血便血尿史，无咳嗽，咯血史。既往有“胃ca手术史”病史，入院时查体：体温38.5℃脉搏78/min,呼吸23/min,血压
16.0/10.6kpa(120/80mmhg).发育正常营养良好，平卧位，慢性痛苦病容，神志清，检查合作。全身皮肤黄染，弹性差，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。耳无溢液，听力正常。鼻翼无扇动，鼻通气好。鼻窦无压痛。口腔粘膜正常，有义齿。咽部稍充血，扁桃体肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中。双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率78/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，可见腹部手术疤痕，外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿及运动障碍，神经系统无异常。专科检查胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率78/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，可见腹部手术疤痕,。辅助检查：血细胞，血像 rbc4?1012/l（400万/μl），血红蛋白120g/l，wbc16.5?109/l(16500/μl),n90%。直接胆红素14.9μmol/l(8.2mg/dl), 总蛋白
58.3g/l(5.83g/dl)，球蛋白15.3g/l（15.3g/dl）。肾功正常，hbsag阴性。心电图：i度房室阻滞，t波异常，左房肥大。根据临床症状，体征及辅助检查入院初诊：胃ca术后，心肌供血不足。给予抗炎，对症支持治疗，继观。
患者因“头痛，头晕伴胸闷不适一周余”拟“高血压心脏病，颈椎a供血不足”，收住入院。 患者在近一周来，在无明显诱因下出现头痛，头痛部位在前额部为主，疼痛为跳痛，阵发性加重，疼痛时无恶心，呕吐，无抽搐，疼痛时伴有头晕，无明显视物眩转，因既往有你“高血压病史，颈椎病史”在家口服降压药后，未能缓解，同时伴有胸闷，心悸，下午时份明显，夜间无憋醒现象，一直影响生活，随来我院就诊并收住院，病程中无上感，不洁饮食史。无大小便失禁。
入院时体检： 体温36.8℃, 脉搏78/min,呼吸21/min,血压14/8kpa(120/80mmhg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓正常，呼吸运动对称，呼吸音正常，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界扩大，第一心音亢进，a2＞p2，心率78/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，未触及包块。肝脾肋下未及，无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。意识清晰，言语表达清楚，不会运动性失语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，瞳孔同大，直径0.25cm，等圆，光反应存在。无面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力正常，双侧肢体深反射正常，浅反射正常，何夫曼征 。脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障碍。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围无弥散，无局限隆起。心前区与心尖部无抬举性冲动。心浊音界正常。心率
78/min ，心律齐，第一心音稍亢进，心尖区闻及收缩期杂音，无传导异常。辅助检查：检验 红细胞计数4.2?1012/l（420万/μl），血红蛋白120g/l，白细胞计数7.6?109/l（7600万/μl），中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。心电图：窦性心律，左室肥大，t波异常。根据临床症状，体征及辅助检查入院初步诊断：高血压心脏病，颈椎a供血不足。积极给予扩血管，活血化瘀，对症支持治疗。
周玉田
患者因“头晕.胸闷伴左肩部疼痛不适一周余”拟“高血压心脏病，窦性心动过缓，肩周炎。”，收住入院。 患者在近一月来，在无明显诱因下出现头痛，头痛部位在前额部为主，阵发性加重，疼痛时无恶心，呕吐，无抽搐，疼痛时伴有头晕，无明显视物眩转，在家口服降压药后，未能缓解，同时伴有胸闷，心悸，下午时份明显，夜间无憋醒现象，一直影响生活，近日来左肩部疼痛明显，稍活动加重，疼痛难忍，因既往有你“高血压病史，肩周炎史”随来我院就诊并收住院，病程中无上感，不洁饮食史。无大小便失禁。
入院时体检： 体温36.8℃, 脉搏54/min,呼吸21/min,血压
18/13kpa(180/100mmhg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，扁桃体不肿大。颈软，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓正常，呼吸运动对称，呼吸音正常，无摩擦音及干、湿罗音。未见心尖搏动。叩诊心界扩大，第一心音亢进，a2＞p2，心率54/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，未触及包块。肝脾肋下未及，
无移动性浊音。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形，活动良好，无周围血管征。意识清晰，言语表达清楚，不会运动性失语，表情淡漠，智力正常，眼球各方向运动正常，无复视，瞳孔同大，直径0.25cm，等圆，光反应存在。无面瘫、舌瘫及偏瘫。肌力正常，双侧肢体深反射正常，浅反射正常，何夫曼征 。脑膜刺激征阴性，膀胱括约肌功能无障碍。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围无弥散，无局限隆起。心前区与心尖部无抬举性冲动。心浊音界正常。心率54/min ，心律齐，第一心音稍亢进，心尖区闻及收缩期杂音，无传导异常。左肩部伴有明显压痛，以左肩峰压痛为主，作前后及旋转受限， 辅助检查：检验 红细胞计数4.2?1012/l（420万/μl），血红蛋白120g/l，白细胞计数7.6?109/l（7600万/μl），中性66%，淋巴34%。尿常规阴性。心电图：窦性心律，窦性心动过缓，st段异常。根据临床症状，体征及辅助检查入院初步诊断：高血压心脏病，窦性心动过缓，肩周炎。积极给予扩血管，活血化瘀，对症支持治疗。
年x月x日 17:20:14 首次病程记录
患者xxx, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“肛周肿胀、疼痛3天。”于x年x月x日 16:50:10由门诊以“肛周脓肿”收入住院。值班医师于x年x月x日 16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：患者无明显诱因感肛周肿胀、疼痛3天。未在院外诊治，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“肛周脓肿”收住院。入院症见：肛周持续肿痛剧烈，痛如鸡啄，难以入寐，恶寒发热，口干，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便短赤困难、大便秘结。
2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。
3、体格检查：t:36℃ p:78次/分 r:19次/分bp：120/85mmhg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，
体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，s1、s2正常，无s3、s4，律齐，a2 p2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五
肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄腻，脉弦滑。
4、专科情况：患者急性痛苦病容，肛门可见红肿，触痛明显，质软，按之有波动感，穿刺有脓。余未见特殊。
5、辅助检查：血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。超声检查可见。其他检查已开等待回报。
西医诊断依据：1、患者患者无明显诱因感肛周肿胀、疼痛3天。
2、患者急性痛苦病容，肛门可见红肿，触痛明显，质软，按之有波动感，穿刺有脓。3、血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。超声检查可见。
西医鉴别诊断：1、与骶髂关节结核性脓肿鉴别：骶髂关节结核性脓肿发病缓慢，局部无急性炎症，疼痛不如非特异性脓肿明显，常与全身其它部位结核并存，破溃后流出脓汁，质稀薄呈淘米水样和白絮样，混有干酪样坏死组织；故可鉴别。2、与肛裂鉴别：肛裂便鲜血，量较少，肛门疼痛剧烈，呈周期性，多伴有便秘，局部检查可见6点或12点处肛管有梭形裂口。故可鉴别。
入院诊断：
诊疗计划：
1、外科护理常规ⅱ级护理、清淡饮食。
2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。
3、西医予手术、抗感染等治疗。
x年x月x日 08:50:10 首次主任查房
今早x科主任查房，患者诉肛周肿痛，难以入寐，恶寒发热，口干，
患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便调、大便可。查
体：t:36.8℃ p:72次/分 r:19次/分bp：118/80mmhg，神志清楚，
查体合作，被动体位，
1 麻醉成功后，取截石位，术野消毒铺无菌巾，探查见肛缘外皮肤无红肿破溃口，12点
肛缘见皮赘。7点肛缘外扪及一大小约3cm*2cm包块，质硬。肛诊，肛内扪及6点到7点
肛门括约肌呈瘢痕增生，7点肛腺肿大，肛内未扪及质硬结节。
充分扩肛，肛镜下以钩探针自7点肿大肛腺（内口）探入脓腔。探针指示下于7点肛
缘外约3cm放射状切开包块打开脓腔至肛缘，见探针指示瘘管位于内外括约肌间，沿探针
自原7点切口打开瘘管及内口，切除7点肿大肛腺。示指探查，7点脓腔深约4cm，位于肛
管后，由7点至11点走行，11点腔深约2cm。分离脓腔内纤维隔，刮除坏死组织，继续探
查为探出其他内口及脓腔。修剪7点主灶切口呈v形口大底小状，充分引流，以3—0可吸
收线逢扎内口两侧粘膜残端止血。于11点肛缘外约1.5cm做直径约2cm切口与主灶口形成
对口引流，两切口间保留正常皮肤约2cm，并刮浮线引流。切除12点皮赘一枚。肛内纳止
疼栓一枚，伤口腔内填凡士林纱布加压，外包扎加压。
切除标本呈瘢痕增生及坏死絮状物，送患者过目，患者看后拒送病检。
2 麻醉成功后，取截石位，术野消毒铺无菌巾，探查见截石位12点—3点—6点肛缘
外约5cm皮肤片状红肿、隆起。4点肛缘外见放射状手术瘢痕。肛内扪及3点—6点肛门括
约肌呈瘢痕增生，未扪及质硬肿物。于3点肛缘外约4cm处穿刺抽出黄色稠状脓液。术中
诊断为“肛周脓肿”。
于3点肛缘外约2cm放射状切开红肿皮肤约3cm，排除脓液约10ml及较多坏死组织。
示指探查脓腔，分离纤维隔，探测脓腔3点处深约6cm，脓腔向上至1点，深约2cm，向下达5点深约2cm。左手示指引导下以探针探查内口，探针于3点肛门直肠环约1/2处探出脓腔与粘膜最薄弱区，未探及明显内口。于3点薄弱区穿通脓腔与肛腔，切开3点肛缘外2cm 皮肤及肛内粘膜至齿线，穿通瘘管挂紧橡胶线。修剪3点肛缘外切口直径约3cm类圆形，刮除脓腔壁坏死组织，切除脓腔壁部分瘢痕组织使伤口呈口大地小状充分引流。创面结扎止血。
肛内纳止疼栓1枚，伤口内置凡士林纱布外包扎加压。切除组织及排除脓液送病人及其家属过目后，患者同意脓液送培养，据标本送病检。
3李先龙 男 31岁 701780 反复肛周肿痛2月。2月内发作4次，均经抗感染治疗症状缓解。
麻醉成功后，取截石位，术野消毒铺无菌巾，探查见截石位肛门皮肤无发红隆起破溃，3点肛缘外扪及3cm*3cm包块，质硬，3点肛门括约肌呈瘢痕增生，3点齿状线上约2cm扪及隆起瘢痕，质韧。于3点肛缘外约4cm穿刺抽出少量粘稠黄色脓液。术中诊断为“肛周脓肿”。
3点肛缘外约1cm放射状切开包块长约3cm，排除大量坏死组织，钝性探查脓腔，3点处深约6cm，脓腔上至2点下达4点深约5cm，探针自3点脓腔顶端探及陷凹状瘘管，沿瘘管探至3点齿状线上约2cm处，达瘢痕隆起处黏膜下，此处为脓腔与肛腔黏膜最薄弱点，作为内口予以穿通。瘘管位于肛门直肠环以上，遂沿3点原切口向肛内切开皮肤黏膜达内口，在探针引导下管紧橡胶线并虚挂10号丝线一根，修剪3点切口呈直径约3cm类圆性口大地小状以充分引流。继续探查未探的其他内口；
肛内纳止疼栓1枚，伤口内置凡士林纱布止血，外包扎加压。除组织及排除脓液送病人及其家属过目后，患者拒送检。
4 松肛探查、经肛直肠取异物术 贾兴明 直肠穿孔 直肠异物
醉成功后，取截石位，术野消毒，铺无菌巾，探查见截石位肛门9点、12点、3点皮赘隆起外翻，对应黏膜隆起脱出。肛门外无红肿、破溃。肛诊，10点距肛缘约5cm直肠黏膜面可扪及一直径约0.8cm 陷凹样缺损，周围黏膜组织呈瘢痕增生，质韧。12点黏膜下扪及颗粒状质韧可活动肿物。肛内见暗红色血迹。
软探针折弯120°角自缺损处探入，探及缺损腔深约4cm，示指钝性扩大缺损至直径约1.5cm，食指探查缺损腔， 向9点方向深约4cm，并可扪及坐骨结节内侧面，向11点方向深约5cm，向远心端达肛门括约肌水平，近心端深达骨盆直肠窝。腔壁组织呈瘢痕增生，质韧。10点处腔壁可扪及一直径约0.2cm不规则状质硬物附着，推动后硬物消失。继续探查未扪及其他异物。
双氧水及大量生理盐水冲洗缺损腔，检查无明显出血，肛内置肛管引流，纱布包扎。
5钟顺全 718660 肛周脓肿 2011.03.20 肛周脓肿切开引流 腰麻
麻醉成功后，取截石位，术野消毒铺无菌巾，探查见截石位6点肛缘外约2cm*2cm皮肤红肿、隆起。肛内6点扪及瘢痕结节（内口），未扪及质硬肿物。于6点肛缘外约2cm处穿刺抽出黄色稠状脓液。肛镜下见12点齿线处黏膜隆起水肿充血。术中诊断为“肛周脓肿”。
于6点肛缘外约2cm脓腔内加压注入双氧水，见内口有泡沫溢出，钩探针自内口可顺利探入脓腔，脓腔位于肛门外括约肌浅层以下，沿探针放射状切开内口、打开脓腔切开皮肤至肛缘外2cm，排除脓液约5ml及较多坏死组织。示指探查脓腔，分离纤维隔，刮除脓腔壁坏死组织，切除脓腔壁部分瘢痕组织使伤口呈口大地小状充分引流。修剪6点肛缘外切呈“v”
形，结扎内口两侧黏膜残端，创面结扎止血。继续探查未探及其他瘘管及内口。结扎12点隆起黏膜，于3点、9点取放射状切口切开肛缘隆起皮肤，潜行剥离痔核组织，使肛缘平整。
肛内纳止疼栓50mg，伤口内置凡士林纱布外包扎加压。切除组织及排除脓液送病人及其家属过目后，患者不同意脓液送培养及标本送病检。
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